Abstracts
Dietary patterns for prevention and management of type 2 diabetes.
Föreläsare: Janett Barbaresko.
Lifestyle factors such as diet play an important role in the prevention and management of type 2 diabetes. During the talk, the currently available evidence on different dietary patterns and the risk of type 2 diabetes as well as diabetes-related health outcomes will be presented.
Diabetes och ätstörning
Sara Vikström Greve, specialist internmedicin, ST Endokrin, phd
Endokrin, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge
Med tilltagande fokus på den psykosociala delen av livet med diabetes senare tid ökar också fokus på den ökade risken för att utveckla ätstörning som typ 1 diabetes medför. Diabetes och ätstörning är en svårbehandlad och komplicerad kombination, som kan medföra ödesdigra konsekvenser för dem som drabbas. I dagens presentation fokuseras på orsak till denna ökade risk, hur/när misstanken om ätstörning kan väckas och vilka verktyg kan användas för att komma diagnosen ätstörning närmare.
Graviditetsdiabetes – uppföljning i primärvården
Kerstin Berntorp
Graviditetsutlöst diabetes (GDM) kan betraktas som ett prediabetiskt tillstånd och uttryck för minskad reservkapacitet att utsöndra insulin. I situationer som ställer ökade krav på insulinproduktionen kan anlaget åter komma i dagen och diabetes utvecklas. Livstidsrisken anses vara upp till 50%, men varierar beroende på populationsunderlag, diagnostiska gränsvärden och screeningmetod för GDM. Allt sedan 2010 har Socialstyrelsen rekommenderat systematisk uppföljning av kvinnor med GDM efter förlossningen men exakta riktlinjer för hur detta ska ske saknas. Nedan beskrivna forskningsresultat skulle kunna bidra till en modell för uppföljning.
I Skåne erbjuds sen 1995 alla gravida oral glukostoleranstest (OGTT) för att diagnostisera GDM, definierat som 2-timmars kapillärt plasmaglukos ≥10,0 mmol/L. Vi har i två prospektiva studier (GDM 1996–1999, n=174 och 2003–2005, n=196) funnit att 5 år postpartum har 30% respektive 37% utvecklat diabetes. Utöver grad av hyperglykemi vid diagnos var högt BMI och icke-europeiskt ursprung de starkaste riskfaktorerna. Vi har vidare identifierat HbA1c inom övre referensområdet under graviditet som oberoende riskfaktor för diabetes 5 år postpartum. Eftersom OGTT är resurskrävande och har låg reproducerbarhet har alternativa diagnosmetoder för postpartum-uppföljning diskuterats. Vi fann att HbA1c har låg sensitivitet för diagnos diabetes och abnorm glukostolerans vid OGTT postpartum, men kombinerat med fasteglukos ökade sensitiviteten.
I klinisk praxis erbjuds alla kvinnor med GDM i Malmö/Lund uppföljning med OGTT 1 år postpartum på Endogrinologen, parallellt med remiss till primärvården. Under 2006–2019 var följsamheten till OGTT i Malmö cirka 60%, drygt 12% uppfyllde diagnosgränserna för diabetes, 40% hade prediabetes och resterande 47% normal glukostolerans.
Abstract Monogen diabetes – GCK-MODY
Föreläsare Karin Filipsson och andra representanter ur nationell grupp för monogen diabetes
Cirka 1-6% av all diabetes utgörs av monogen diabetes. Dessa ovanliga typer av diabetes orsakas av sjukdomsframkallande genvarianter i av någon gen involverad i regleringen av blodsocker och insulinsekretion. Genvarianterna ärvs vanligen dominant, och därmed blir dessa typer av diabetes vanligt förekommande i drabbade släkter. Samlingsnamnet MODY används för en grupp monogen diabetes. Det finns i nuläget 14 olika typer av MODY med känd genetisk orsak. GCK-MODY (MODY2) innebär att enzymet glukokinas inte fungerar optimalt till följd av en variant i genen GCK. Man kan likna glukokinas vid betacellernas termostat för blodsocker i regleringen av insulinsekretion. Vid denna typ av diabetes får patienterna därmed redan från födseln lätt stegrat blodsocker i förhållande till friska individer. Detta ses främst som högre faste-glukos, medan postprandiella värden inte behöver vara högre än normalt. Denna diabetessjukdom är inte progressiv och studier visar att dessa lätt förhöjda blodsocker inte orsakar allvarliga komplikationer senare i livet.
Under 2022 bildades en nationell grupp med mål att öka kunskapen kring monogen diabetes i Sverige, samt att ta fram gemensamma riktlinjer för diagnostik, släktutredning, uppföljning och behandling. I gruppen har vi nu tagit fram förslag kring rekommendationer hur patienter med GCK-MODY ska behandlas och följas upp, och utarbetat olika informationsblad till patienter och vårdpersonal, inklusive släktutredning. Föreläsningen är dels en vetenskaplig översikt, dels en presentation av den nationella gruppens förslag avseende omhändertagande av personer som lever med GCK-MODY.
Vi ser fram emot en givande diskussion kring arbetet med att förbättra diagnostik och omhändertagande av gruppen med monogen diabetes!
Autonom neuropati – ett vanligt, farligt och troligtvis underdiagnostiserat problem
Katarina Fagher
Autonom neuropati innebär dysfunktion i parasympatiska och sympatiska omyeliniserade c-fiber, involverade i kroppens icke-viljestyrda processer. Skada på dessa nerver kan ge upphov till flertal olika symtom associerade med nedsatt livskvalitet, men kan även innebära en förhöjd risk för förtida död.
En mycket allvarlig konsekvens av autonom dysfunktion är kardiell autonom neuropati (CAN) som kännetecknas av en bristande reglering av det kardiovaskulära systemet. Vagusnerven, som är den längsta autonoma nerven, drabbas oftast först, vilket leder till en relativt ökad sympatikus-aktivitet. Ett tidigt tecken på detta kan vara ökad hjärtfrekvens i vila. Prevalensen av CAN i litteraturen varierar mellan 20% i vissa material till upp mot 65%, med ökad förekomst hos äldre och hos individer med lång diabetesduration. CAN är associerat med både ökad morbiditet och mortalitet, men förblir trots detta ofta odiagnostiserat under lång tid. Orsaken till detta kan vara brist på tydliga symtom i tidigt skede, samt avsaknad av bra och enkla screeningverktyg. Denna föreläsning kommer fokusera på patogenes, diagnostik, konsekvenser och behandlingsmöjligheter vid olika typer av autonom dysfunktion vid diabetes, och om vikten av att tidigt identifiera individer med CAN.
Behandling med mineralkortikiodreceptorantagonister vid diabetisk njursjukdom
Maria Eriksson Svensson, professor i Njurmedicin vid Akademiska Sjukhuset och institutionen för medicinska vetenskaper Uppsala universitet, Uppsala
Diabetisk njursjukdom (DKD) är vanligaste orsaken till avancerad njursjukdom. De senaste två decennierna har renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAS) blockad med angiotensin-konverterande enzymhämmare (ACEh) eller angiotensin II-receptorblockerare (ARB) varit standardbehandling vid DKD. Dessa läkemedel förbättrar det systemiska blodtrycket såväl som intraglomerulärt tryck i njuren, minskar albuminuri och förlångsammar försämringen av njurfunktionen vid DKD. De senaste framstegen när gäller behandling med och tillägg av SGLT 2-hämmare och GLP-1-receptoragonister är viktiga och glädjande. Men det finns fler intressanta nygamla behandling vid DKD…
Aldosteron utövar sin klassiska verkan av natriumabsorption och kaliumutsöndring genom att binda till mineralkortikoidreceptorn (MR). Överaktivering av MR vid diabetes har kopplats till ökad inflammation och fibros i njuren. Tidigare kliniska studier har visat positiva effekter av MR-antagonister (MRA), såsom spironolakton och eplerenon, vid DKD. Tyvärr har steroida biverkningar och risken för hyperkalemi begränsat användningen. Nyligen har icke-steroida MRA, inklusive finerenon (Figaro-DKD; Fidelio-DKD), utvecklats. Dessa medel verkar vara mer selektiva och ha samma antiinflammatoriska och antifibrotiska egenskaper men med lägre risk för hyperkalemi. Dessa resultat har ger nya möjligheter när det gäller MRA-användning i DKD.
I denna föreläsning kommer jag att redogöra för den nuvarande kunskapen kring MRA-behandling vid DKD och prata om lite om framtidsperspektiven.
Erfarenheter av medicinsk obesitasbehandling
Föreläsare: Ylva Trolle Lagerros, Överläkare Överviktscentrum och docent Karolinska Institutet
Kombinerad levnadsvanebehandling med kost, fysisk aktivitet och i bästa fall stöd till förändring har under lång tid varit det enda alternativet för dem som av olika skäl inte kunnat eller velat genomgå obesitaskirurgi. De senaste åren har flera nya läkemedel för viktreduktion kommit ut på marknaden och ytterligare ett flertal testas för närvarande i storskaliga kliniska studier. Samtidigt har Socialstyrelsen kommit ut med de första svenska riktlinjerna för obesitasbehandling.
Föreläsningen kommer att ha ett fokus på medicinsk obesitasbehandling: vilka läkemedel finns att tillgå och tips och råd, hur ska man tänka när man förskriver dem och åt vem? Vilka läkemedel kan vi förvänta oss kommer framöver? Vilka läkemedel driver ofta vikten uppåt? Och när ska man ta upp diskussionen om obesitaskirurgi?
Vi har också allt fler unga vuxna med obesitas, vad kan vara bra att ha i åtanke när man träffar dem? Vidare kommer föreläsningen också ta upp hur vi som hälso- och sjukvårdspersonal kan minska risken för stigmatisering av personer med obesitas. Slutligen kommer det finnas tid för frågor och tips om vart man ska vända sig om man vill lära sig mer om obesitasbehandling.
Chronic pancreatitis and diabetes mellitus: it goes both ways
J.-Matthias Löhr
Karolinska Institutet & Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, ME Övre Buk
Chronic pancreatitis (CP) is an inflammatory process that primarily destroys the exocrine pancreas resulting in pancreatic exocrine insufficiency in 50% of patients after 10 years1. Certain clusters can be described in CP, one with predominant endocrine and exocrine insufficiency2. An increasing number of patients with chronic pancreatitis develop also a pancreatogen diabetes mellitus (type 3c): 5% five years after diagnosis up to 39% after twenty years3 of CP. Patients with DM after CP tend to become faster insulin-dependent and have more complications (infections, microangiopathy)3. Risk factors are smoking and pancreatic calcifications.
Insulin is a growth factor. When missing, as in insulin-dependent diabetes mellitus, the lack of insulin results in less acinar tissue4 and, in turn, less digestive enzymes and pancreatic exocrine insufficiency5,6. Due to the underlying diabetes mellitus with microangiopathy and neuropathy, the typical symptoms (abdominal pain, diarrhea) may be sparse. Ten years after diagnosis of insulin-dependent diabetes mellitus, 50% of patients may have pancreatic exocrine insufficiency. These patients, especially if symptomatic (abdominal pain, weight loss) need to be tested with fecal elastase-1. In case of a proven pancreatic exocrine insufficiency, patients need to be treated according to pertinent guidelines7.
Omvårdnad vid total pankreatektomi
Therese Isaksson och Erik Hagström
Bakgrund: Efter total pankreatektomi upphör den endogena insulinproduktionen. Även produktionen av andra blodsockerreglerande hormoner samt av matsmältningsenzymer upphör. Insulinbehandling blir efter ett sådant ingrepp livsnödvändigt, och både blodsockerreglering och näringsupptag kompliceras.
Syfte: Syftet med studien var att utforska upplevelser av diabetesvården hos personer med diabetes efter total pankreatektomi.
Metod: Kvalitativa semistrukturerade intervjuer med induktiv ansats genomfördes med sju personer som genomgått total pankreatektomi. Samtliga var patienter vid Endokrin- och diabetesmottagningen, Akademiska sjukhuset. Kvalitativ innehållsanalys användes för att abstrahera informationen ur intervjuerna, kondensera och sedan koda den. Koderna uttrycktes sedan i kategorier och subkategorier.
Resultat: Vid analysen framkom två huvudkategorier och sju subkategorier. Huvudkategorierna var Reflektioner kring tillhandahållen diabetesvård och Hinder och möjligheter i vardagslivet. Subkategorierna var den första tiden, hinder för inlärning och fortsatt stöd respektive lågt blodsocker, högt blodsocker, svängande blodsocker och utmaningar. De flesta studiedeltagare upplevde att diabetesvården var bra med tillräckligt stöd och lagom mycket uppföljning. Det som betonades var behovet av upprepad information på grund av försämrad mottaglighet för information efter operationen. Upplevelsen av diabetes varierade mellan individer, en del upplevde inga speciella problem, medan andra upplevde stora svängningar i blodsockernivåerna.
Slutsats: Den postoperativa situationen behöver beaktas vid egenvårdsutbildning för denna patientgrupp. Egenvårdsutbildningen behöver också individanpassas. Samordning mellan olika parter i vårdkedjan kan utgöra en utmaning i samband med utskrivningen postoperativt. Diabetes efter total pankreatektomi har delvis speciella förutsättningar beroende på etiologin, men inbegripet detta så varierar ändå upplevelsen av diabetes mellan individer.
När på dygnet är det bäst att motionera för individer med typ 2 diabetes?
Harriet Wallberg, professor, Karolinska Institutet
Under de senaste decennierna har spännande upptäckter om hur dygnsrytmen påverkar kroppen publicerats. Idag vet vi till exempel att alla celler i kroppen har en egen klocka som styr många processer i kroppen runt en 24 timmars cykel. Vi vet också att om dessa cellulära klockor sätts ur spel, vilket sker vid diabetes och hjärtkärlsjukdom, förvärras sjukdomsbilden.
Nyligen kunde vi rapportera att intervallträning som genomfördes på eftermiddagen förbättrade blodsockerkontrollen vid typ 2 diabetes, medan samma träning som utfördes tidig förmiddag inte gav samma positiva effekt (Diabetologia 62, 233-237, 2019). Orsaken till detta oväntade fynd är inte helt klarlagt. Det är dock visat att fysisk träning som utförs på eftermiddagen förbättrar insulinkänsligheten och musklernas förmåga att oxidera energi mer, än om träningen utförts på morgonen, hos personer med prediabetes och övervikt. Dessa fynd har öppnat upp ett nytt forskningsområde; hur dygnsrytmens påverkar sockeromsättningen vid diabetes. Tiden på dygnet när träning utförs har också visat sig påverka hjärt-kärlfunktionen och livslängden. Vi undersöker nu vad som styr dessa olika effekter och vilka de hormonella och molekylära regulatorerna är.
Vi har identifierat att Troponin T och kortisol-nivåerna är högre hos individerna med typ 2 diabetes vid start av träning på morgonen. Högre Troponin T nivåer kan betyda en högre belastning på hjärtat hos personer med typ 2 diabetes vid träning på morgonen. Vi har också identifierat att näringsämnena som förbränns vid träning på morgonen och eftermiddagen skiljer sig markant åt. Kunskapsläget vad beträffar dygnsrytmens påverkan på träningseffekten vid typ 2 diabetes kommer att diskuteras.
Från barn till vuxen
Frida Sundberg och Eva Toft
Sveriges regioner bör bedriva ett systematiskt och målinriktat kvalitetsarbete för förbättrad vård till personer med kroniska sjukdomar i gränslandet mellan barndom och vuxenliv enligt rekommendation från Myndigheten för Vårdanalys 2019. Data ur Nationella Diabetesregistret, NDR, visar att personer med typ 1 diabetes i åldern 15–25 år når sämre behandlingsresultat än personer med typ 1 diabetes i andra åldrar i Sverige. Därför tar den Nationella ArbetsGruppen för diabetes (NAG diabetes) fram en vårdriktlinje för transition vid typ 1 diabetes till stöd för diabetesteam som möter personer med diabetes i åldern 15–25 år, på barnkliniker och vuxenkliniker.
Gruppen personer med typ 1 diabetes i åldern 15–25 år består av ca 9 000 individer (www.ndr.nu). Antalet nydiagnostiserade personer med typ 1 diabetes i åldern 15–25 är ca 600 per år (18–25: 272, 15–17: 290).
Vårdriktlinjen tas fram genom litteraturgenomgång, granskning av kvalitetsdata i NDR, intervjuer med intressenter; patientföreträdare, professionsföreningar samt akademiska företrädare för området. Innehållet i vårdriktlinjen kommer att presenteras i sessionen.
HbA1c-mätning
Gunnar Nordin, Equalis
Bakgrund
HbA1c beskrevs för första gången för ungefär 50 år sedan. Ur teknisk synvinkel har HbA1c-testet sedan dess stegvis blivit bättre och bättre. HbA1c har i flera avseende kommit att tjäna som modell för processen att förbättra analyskvalitet för ett test i en samverkan mellan laboratorieprofession och kliniker. Tack vare den tekniska förbättringen har HbA1c-resultaten fått ökad betydelse för diabetesvården och används även för diagnostik av diabetes.
Syfte
Föreläsningen beskriver utvecklingen av HbA1c-testet och som bakgrund till hur HbA1c-resultat kan användas idag, hur tillförlitliga resultaten är och vilka vanliga felkällor som är bra att känna till.
Metod
Resultat från Equalis kvalitetssäkringsprogram beskriver utvecklingen av tillförlitligheten. Aktuella projekt som pågår för att ytterligare minska osäkerheten i HbA1c-resultaten kommer att gås igenom.
Resultat och diskussion
Trots de senaste årens tekniska förbättringar av HbA1c-testet, och trots att målen för mätnoggrannhet i numera uppnås i hög utsträckning, finns det situationer där man inte kan lita på HbA1c-resultatet. Det är viktigt för den som tolkar resultat att känna till vanliga felkällor, och att det finns situationer där man till exempel behöver känna till vilken metodprincip som laboratoriet använt för att komma fram till ett visst laboratorieresultat.
Personcentrerad kostintervention vid typ 2-diabetes
Ingrid Larsson, näringsfysiolog, docent, Enheten för klinisk nutrition och Regionalt obesitascentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Kosten är en av grundpelarna i diabetesbehandlingen och har betydelse för hälsan på kort och lång sikt. Det vetenskapliga underlaget för kostbehandling har stärkts och fördjupats framför allt vad gäller typ 2-diabetes. De aktuella rekommendationerna för kostbehandling vid diabetes ger samma budskap. Medelhavskost är ett hälsosamt kostmönster som minskar risken för förtida död och död i hjärtkärlsjukdom vid typ 1- och typ 2-diabetes. Vid övervikt och obesitas ger viktminskning betydelsefullagynnsamma effekter för bland annat HbA1c och blodtryck samt diabetesremission vid typ 2-diabetes.
Medelhavskost består till större del av grönsaker, frukt och bär, baljväxter, fullkornscerealier, nötter och frön, vegetabiliska oljor/ matfetter, fisk, magra mejeriprodukter, ägg och fågel och till mindre del av rött kött, charkuterier och sötsaker. Medelhavskost och liknande näringstäta kostmönster ingår i rekommendationerna om hälsosamma matvanor även till den generella befolkningen.
Levnadsvanebehandling som inkluderar: kostbehandling, fysisk aktivitet, målsättning och tät uppföljning har gynnsamma effekter på fysisk livskvalitet och viktminskning på upp till 8 till 10 års tid vid typ 2-diabetes. I presentationen ges en översikt av innehållet i ”Kost vid diabetes hos vuxna. Nationellt kunskapsstöd för hälso- och sjukvården” som Socialstyrelsen publicerade i april 2023, samt med hjälp av två patientfall illustreras möjliga genomföranden i primärvården av personcentrerad kostbehandling vid typ 2-diabetes på bas av kunskapsstödet.
Äldre och diabetes
Anders Tengblad, Distriktsläkare, Med Dr
Wetterhälsans vårdcentral, Jönköping
Denna presentation fokuserar på typ2 diabetes och glukossänkande behandling.
Det är vanligt med diabetes hos äldre personer. I Nationella Diabetes Registret är hälften av patienterna över 70 år. Äldre personer är en heterogen grupp, en del är vitala och har lång förväntad överlevnad och då är det fortfarande meningsfullt att behandla för att minska risk för framtida komplikationer. Det finns också en grupp sköra äldre som har en ökad risk att drabbas av biverkningar av behandlingen och ganska lite att vinna när det gäller långsiktiga komplikationer. Patienter med nedsatt kognitiv funktion och demens har en ökad risk att drabbas av hypoglykemier och hypoglykemierna är i sig associerade med ökad risk för demens.
Riktlinjer betonar att behandlingen av sköra äldre bör ske på så sätt att hypoglykemier undviks och medicinval och insulinregimer bör förenklas. Samtidigt finns det evidens för att nya glukossänkande läkemedel har en positiv effekt på hjärt-kärlsjuklighet redan efter 1-2 år och att denna positiva effekt sannolikt även gäller äldre patienter. Såväl GLP1-analoger som SGLT2 har i subgruppsanalyser visat lika god effekt hos äldre över 75 år som hos yngre. Biverkningarna är av samma sort hos yngre som hos äldre, men konsekvensen kan vara större hos sköra äldre, så individuella hänsyn bör tas vid behandling.
CGM-olika metodproblem
Prof Johan Jendle
Idag är kontinuerlig glukosmonitorering, CGM, standard of care där cirka 99% av barn med diabetes och 92% av vuxna med typ 1 diabetes och en växande andel med typ 2 diabetes och insulinbehandling idag regelbundet använder CGM.
Hur pass noggranna är dessa mätare? Mätnoggrannheten för CGM system har markant förbättrats under de sista 20 åren men kapillär glukostestning är cirka 3 ggr mer exakt.
Samtidigt finns de stora skillnader mellan olika CGM system både när det gäller mätnoggrannheten generellt men kanske framför allt i hypoglykemiområdet (glukos <3,9 mmol/l).
Fabrikskalibrering, dvs att man inte behöver stämma av med kapillär glukosmätare, har lyfts fram som ett honnörsord. Men vad är bäst, kalibrering eller icke-kalibrering?
Många har säkert upplevt att kvaliteten på CGM sensorerna ibland kan variera.
Vidare ser vi att vid CE-märkning av CGM system så använder sig producenterna regelmässigt av en tämligen heterogent sammansatt grupp individer med diabetes, dvs både typ 1, typ 2 (insulinbeh/tablettbeh/ kostbehandlade), man kan fundera, varför är det så? Hur jämförbara är systemen egentligen?
Vad bör man tänka på som vårdgivare när man väljer CGM system?
Är det kanske läge för en internationell standard vid godkännandeprocessen för CGM system?
P-Glukosmätning
Elisabet Eriksson Boija, Equalis
Bakgrund
Alla mätmetoder har en viss mätosäkerhet på sina resultat. Hur stor mätosäkerheten är beror både på mätsystemet (instrument, reagens et c) och vad man försöker mäta. Mätosäkerheten för plasmaglukos är således lite olika beroende på mätsystem och det kan skilja en hel del mellan resultaten från samma patient beroende på om provet analyserats med egenmätare, patientnära instrument eller på en sjukhuslaboratoriemetod. Man måste dessutom minnas att glukoskoncentrationen varierar med var i kroppen man mäter den, exempelvis skiljer det sig mellan venösa och kapillära prover.
Syfte
Syftet med föreläsningen är att lyfta fram hur olika metoder kan mäta glukos i plasma samt en fingervisning om hur man ska tänka när olika metoder ger olika resultat för samma patient.
Metod
Med hjälp av data från Equalis externa kvalitetssäkringsprogram där plasmaglukos ingår belyses hur noggrant metoder i Sverige mäter. Data kommer att diskuteras mot nationella rekommendationer. Equalis har inga kvalitetssäkringsprogram vända till privatpersoner, men här kommer mätkvalitet hos egenmätare diskuteras utifrån resultat från SKUP-utprövningar.
Resultat och diskussion
Data kommer att visa att metoderna för plasmaglukos på sjukhuslaboratorier är mycket god, men också att patientnära metoder är goda nog för monitorering och ibland även för diagnosticering av diabetes. Även SKUP-rapporter visar på ett flertal egenmätare av hög mätkvalitet, men också att en del mätare är något osäkra och att man därför bör anpassa vilka patientgrupper som erbjuds vilka egenmätare.
Insulin treatment: yesterday, today and tomorrow
Carine de Beaufort, MD PhD, invited professor, University of Luxembourg
Consultant Paediatric endocrinology and diabetes DECCP/CHL
GD de Luxembourg
The discovery of insulin more than 100 years ago has resulted in life saving changes for persons with insulin requiring diabetes. Their death sentence was changed to a life with 24/7 diabetes management. The aim of insulin treatment is to improve short and long term outcome and to reduce the burden of the disease and its treatment. Changes of the insulin molecule – quality, duration of action and mode of administration- are ongoing (Brink 2022). Longitudinal observations, randomised controlled trials, expert views and increased digital databases have provided better insights in how to improve insulin treatment. They also highlight its complexity. In the paediatric population, data confirm the huge variability of insulin requirement per person per day, with a multitude of contributing factors. Recent reports show that treatment in the last decades is still not associated with the expected positive long term outcome (Rawshani et al 2018). New(er) technology, leading to better understanding of the glucose variability, may be the best step towards improvement of outcome. It has also opened the discussion on whether the current biomarker for metabolic control, HbA1c, should be retained or replaced. Human factors in diabetes treatment should not be underestimated, as the challenges of the condition and its treatment are significant. The focus on the person with diabetes and his/her caregivers, comprehensive education and support are essential to move forward.
At the global level, inequality persists and access to insulin treatment is still limited due to lack of availability or affordability, not only to these new technologies, but also access to insulin, administration tools and glucose control materials.
The race to meet the objectives, which were agreed at the WHA in May 2022, has begun. To achieve access for 100 % of all persons with diabetes to insulin and blood glucose monitoring in 2030 requires increased awareness to ensure early diagnosis and intensified education to be able to make best use of insulin and glucose surveillance.
In summary: insulin treatment has saved many lives since its discovery over 100 years ago, but until prevention or cure of diabetes, ongoing efforts are needed to improve its use and render it globally accessible.
Insulinkvalitetsmätning med NMR-teknik
Gun Forsander1,2, Anders Bay Nord3, Daniel Malmodin3, B. Göran Karlsson3,4
1Avdelningen för pediatrik, Institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, Göteborg, Sverige, 2Västra Götalandsregionen, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus, Avdelningen för pediatrik, Göteborg, Sverige, 3Svenskt NMR-centrum vid Göteborgs universitet, Göteborg, Sverige, 4SciLifeLab, Göteborg, Sverige
Bakgrund
År 2022 fanns det enligt beräkning 8.75 miljoner människor i världen med T1D varav 1.52 miljoner under 20 år (IDF T1D Index 2022). Globalt var medelåldern 40 år och 62% av de nydiagnosticerade personerna var över 20 år. Minst 35 000 dödsfall vid icke-diagnosticerad T1D inträffade hos individer yngre än 25 år. Dessa dog inom 12 månader efter symtomdebut.
Insulin är ett kostsamt läkemedel och otillgängligt för cirka hälften av dem som behöver det. I USA har listpriset ökat med 1400 % på 20 år. I Mali är diabeteskostnaden för en familjemedlem 56% av den totala familjeekonomin varav 17% gäller insulin. Mot denna bakgrund är det synnerligen viktigt att kvalitén på insulinet är hög, dvs både avseende effekt och hållbarhet. Tillgången på el och kylskåp för säker insulinförvaring är begränsad i stora delar av världen och framför allt i de länder där medeltemperaturen och därmed behovet är som störst.
Syfte
Projektet syftade till att undersöka vad som händer med insulinampuller som förvaras under längre tid i oöppnat tillstånd under förhållanden typiska för patienter utan tillgång till kylmöjligheter.
Metod
Fältsstudien utfördes mellan mars och juni 2021 i Nagpur, Indien. Totalt sex olika typer av insulin förvarades hos sex deltagande familjer antingen i en öppen låda i det svalaste rummet i hemmet eller i en lerkruka designad så att avdunstning av vatten kyler innehållet. Referensampuller förvarades samtidigt i en kyl på institutet DREAM Trust i Nagpur. Ampuller hos familjerna flyttades till kyl på DREAM Trust efter en, två och fyra månaders förvaring och efter avslutat provtagning skickades proverna för analys med vätskekromatografi (University of Florida, Gainesville, USA) respektive kärnmagnetisk resonansspektroskopi (NMR; Göteborg, Sverige).
Resultat
Temperaturen under fältperioden var drygt 30°C. Lerkrukorna kylde i genomsnitt innehållet med 2.6°C jämfört med förvaring i en öppen låda. De båda analysmetoderna visade att insulinkoncentrationen var i stort sett oförändrad efter två månaders förvaring och med undantag för ett par mätpunkter med vätskekromatografimetoden så gäller samma slutsats för fyra månaders förvaring. Precisionen för NMR-metoden var högre än för den etablerade kromatografimetoden och de små förändringar i spektra som observerades korrelerade starkt med åldringstiden. Resultaten för studien pekar på att lättnader i rekommendationer för insulinförvaring bör ses över men först krävs det större valideringsstudier som också adresserar huruvida åldrade ampuller påverkar aktivering av insulinsignalering.
Referenser
Malmodin et al. NMR Spectroscopic Analysis to Evaluate the Quality of Insulin: Concentration, Variability, and Excipient Content (2020) J Diabetes Sci Technol 14(1): 180-184
Pendsey et al. Insulin stability in a real-world setting (2023) Lancet Diabetes Endocrinol 11(5): 310-312, https://doi.org/10.1016/S2213-8587(23)00028-1
Teplizumab och andra interventioner vid typ 1 diabetes
Per-Ola Carlsson, professor, överläkare, endokrin- och diabetessektionen, Akademiska sjukhuset
Typ 1 diabetes debut föregås av en asymptomatisk period, där först enbart autoantikroppar mot sjukdomen kan detekteras (stadium 1), men sedan dysglykemi tillstöter (stadium 2). Slutstadiet är hyperglykemi uppfyllande diagnoskriterier för diabetes (stadium 3). En enstaka autoantikropp medför inte nödvändigtvis sjukdomsutveckling, medan två eller flera autoantikroppar till närmast 100 % ger typ 1 diabetesdiagnos i förlängningen, om än latensperioden i en del fall kan vara 20 år. Interventioner vid typ 1 diabetes för att bevara egen insulinproduktion är vanligast tidigt efter diagnos av typ 1 diabetes, men kan även ske i tidigare stadier (stadium 1 eller 2). Intervention tidigt i förloppet har fördelen att potentiellt kunna förhindra typ 1 diabetesutveckling, men är också svåra då de förutsätter screeningprogram för autoantikroppar hos friska individer och latensperioden för sjukdomsutveckling är kraftigt varierande. På grund av det senare är de flesta sådana prövningar inriktade mot stadium 2 och en av de hitintills genomförda är med CD3 antikroppen teplizumab, som blockerar T-lymfocyter, såväl T-hjälpar- som cytotoxiska T-celler. Denna behandling kunde i blindad fas 2 prövning signifikant fördröja stadium 3 gentemot placebo och har i november 2022 godkänts av FDA för individer från 8 år och uppåt i stadium 2. Genom åren har flertalet prövningar av interventioner vid typ 1 diabetes varit av olika immunosuppressiva läkemedel, med flera som visat signifikant effekt att minska förlusten av beta-cellsfunktion, men även andra strategier som beta-cellsskyddande läkemedel och försök till toleransinduktion har prövats. Cellterapiläkemedel, ATMP, i form av regulatoriska T-celler och mesenkymala stromaceller är också i aktuella prövningar.
Diabetes and atrial fibrillation
Stelios Karayiannides
Atrial fibrillation (AF) is the most common sustained cardiac arrhythmia and affects approximately 3% of the adult population. Diabetes mellitus is an established risk factor for AF, with both type 1 and type 2 diabetes, as well as prediabetes, associated with an increased risk for the condition. The coexistence of diabetes and AF is associated with increased risks of all-cause mortality and cardiovascular complications, as compared to the risks associated with either condition in isolation. In individuals with AF, type 1 diabetes confers a similar increase in cardiovascular risks as type 2 diabetes when compared to those without diabetes, and a more pronounced increase in the risk of myocardial infarction and all-cause mortality. Furthermore, patients with both AF and diabetes experience fewer AF symptoms and a lower quality of life than those with AF alone.
It may be worth considering introducing targeted screening for AF in patients with diabetes who are 65 years old or older, particularly those with diabetic nephropathy and suboptimal glycemic control. There is a high prevalence of undiagnosed glucose abnormalities in patients with atrial fibrillation and screening for diabetes in those patients may also be advisable. Lifestyle interventions such as weight loss, smoking cessation, minimized alcohol consumption, and increased physical activity, as well as the use of specific glucose-lowering drugs such as metformin, thiazolidinediones and SGLT-2 inhibitors, may help to reduce the burden of AF in patients with diabetes.
Hjärtsvikt och diabetes
Edit Floderer
Hjärt- och Akutmedicinkliniken i Karlstad
Hjärtsvikt är ett syndrom som kan resulteras av ett flertal olika orsaker. Diabetes mellitus är en av de vanligaste riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdomar därmed hjärtinfarkt anses vara den främsta orsaken till hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (HFrEF) där etablerad behandling finns. Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF) däremot svårdefinierad etiologiskt och evidensbaserad behandling har saknats. Patienter med diabetes mellitus har minst dubbelt så hög risk för att insjukna i hjärtsvikt oberoende av glykemisk kontroll som sätter diabetes i ett nytt sammanhang inom hjärtsvikt och forskningsresultat pekar på att diabetes har en stark association med hjärtsvikt. Under senare år har SGLT-2-hämmare som tidigare enbart använts för diabetesbehandling visat positiva effekter för hjärtsviktspatienter med eller utan diabetes och oavsett ejektionsfraktion. För behandling av HFrEF används en sk quadrupel läkemedelskombination med farmaka som syftar till att minska neurohormonell aktivering och består av ACE-hämmare/ARNI (angiotensin neprilysin inhibitor), betablockerare, mineralokortikoidreceptor-antagonist och SGLT-2 hämmare. Dessa läkemedel är likvärdiga, har tidig och signifikant effekt och ska initieras relativt samtidigt i låga doser vilket är en nyhet jämfört med tidigare behandlingsrekommendationer. Alla mediciner bör vara insatta inom 4 veckor och upptitrerade i tolererbara högsta doser inom 3 månader. Dessa läkemedel har dock inte kunnat visa positiva effekter i behandlingen av HFpEF. Förutom vätskedrivande behandling och kartläggning samt kontroll av riskfaktorer varit den enda behandlingsmöjligheten för dessa patienter. SGLT-hämmare har dock kunnat visa minskad risk för hjärtsviktsorsakad sjukhusinläggning och förbättrad livskvalitet och har fått indikation för behandling av HFpEF.
POSTERS
Årets prekliniska avhandling
Characterising the pancreatic “Isletome” – 3D optical imaging to study diabetes
Max Hahn
The pancreas is a specialised multipurpose organ with the endocrine islets of Langerhans embedded and scattered in vast numbers throughout the exocrine space. These miniature factories are composed of different cell types that secrete hormones into the blood stream, the most abundant being the insulin producing β-cell. Together, the collective islet volume constitutes the pancreatic “isletome”, a synchronised, complex and size-equilibrated system that responds to various metabolic conditions but can also become impaired in disease such as diabetes. It is believed that β-cells are depleted in diabetes induced by streptozotocin (STZ) treatment in mice. Yet, quantification of β-cell volume dynamics and underlying disease mechanisms are missing. Using optical projection tomography (OPT), light sheet fluorescence microscopy (LSFM) and advanced protocols for ex vivo whole organ 3D imaging, this study demonstrated that STZ-induced β-cell depletion is mild, primarily affecting large islets, and is not the primary cause for the development of diabetes in STZ-diabetic mice. Indeed, STZ-hyperglycaemia is caused by dysfunctional β-cells and recovery of islet function is restrained by chronic hyperglycaemia. 3D imaging using OPT has proven to be a reliable technique in quantifying morphological features of the mouse pancreas.
Further, a label-free and non-destructive method was developed to assess human biopsies within hours of collection. Specifically, this study showed that autofluorescence imaging can be used to delineate tumours of the pancreas in 3D, which may aid in identifying tumour margins regarding surgery. Also, it may provide a novel tool for rapid 3D analysis of pancreatic biopsies that might improve traditional pathology. A modified approach was developed to 3D image whole human pancreata ex vivo, specifically from non-diabetic and type 2 diabetic donors, analysing over 200 thousand islets, revealed many new features, including high islet dense regions and intra-islet haemorrhaging. When applied to the pancreas from a donor with longstanding type 1 diabetes, the data indicated several important regional differences in β-cell mass, such as the head showing the highest density, which potentially reflects key aspects of the disease dynamics. Furthermore, discrete regions with a “punctated distribution” of single β-cells in proximity of each other were identified. Elucidating the nature of these clusters may provide important cues for the development of interventions for clinical regenerative processes in the future. Altogether, this study represents the first whole organ account of β-cell distribution at the current level of resolution. As such, it may serve as an important advance towards detailed whole organ analyses of endocrine cell identity/function, via a wide range of markers, in the study of normal anatomy and pathophysiology of the human pancreas.
Årets kliniska avhandling
Diabetes and glucose abnormalities in cardiovascular disease – Studies on prevalence and prognosis in myocardial infarction and atrial fibrillation
Stelios Karayiannides MD, PhD
Supervisors: Pia Lundman, Anna Norhammar, Leif Friberg, Lena Landstedt-Hallin
Aim:
The aim of this thesis was to describe the prevalence and prognostic impact of established diabetes and newly diagnosed glucose abnormalities in patients with different cardiovascular disease, such as myocardial infarction and atrial fibrillation.
Results:
Study I included patients with ST-elevation myocardial infarction from 2010-2013. Diabetes increased the risk of death at 1 year by 60% and the risk was even higher in insulin-treated patients. This increased risk persisted even after controlling for the severity of coronary artery disease and thrombus burden.
Study II screened 841 patients with myocardial infarction at Danderyd University Hospital for glucose abnormalities between 2006-2013. Previously undetected glucose abnormalities were observed in 80% of patients with myocardial infarction when screened with both OGTT and HbA1c using the American Diabetes Association (ADA) criteria for diagnosis of diabetes and prediabetes. These two screening methods identified different high-risk individuals. In our study population, only HbA1c prediabetes values (39-47 mmol/mol) could predict a 30% increased risk of premature death and cardiovascular events.
Study III identified and collected information on all patients with atrial fibrillation in Sweden by using and linking data from different national registries. Around 18% of patients with atrial fibrillation had established diabetes. The presence of diabetes led to a 30% increased risk of premature death, 20% increased risk of heart failure, 25% increased risk of myocardial infarction, and 10% increased risk of ischemic stroke compared to those without diabetes.
Study IV showed that in individuals with atrial fibrillation, both type 1 and type 2 diabetes led to an increased risk of premature death, heart failure, myocardial infarction, stroke, and dementia compared to those without diabetes. This increase in risk was more pronounced in those with type 1 diabetes than type 2 diabetes for premature death (87% vs. 51%) and myocardial infarction (149% vs. 70%) when both groups were compared to patients without diabetes. Among individuals with atrial fibrillation and type 2 diabetes, a history of previous episodes of severe hypoglycemia was associated with a 25% increased risk of premature death and a 35% increased risk of dementia compared to those with type 2 diabetes and no previous episodes of severe hypoglycemia.
Conclusion:
This thesis confirms that diabetes and previously unknown glucose abnormalities are common in patients with myocardial infarction and atrial fibrillation and are associated with an increased risk of premature death and cardiovascular events, especially in those individuals with diabetes treated with insulin. Among patients with atrial fibrillation, type 1 diabetes confers similar risks of adverse events as type 2 diabetes and even higher risk than type 2 diabetes for the events of premature death and myocardial infarction.
